社會(研)091-018號

中華民國九十一年五月三十日

 May 30,2002

老人長期照護政策-國家干預觀點之分析 

社會安全組召集人 詹火生

台灣大學社研所研究生 林青璇

壹、 前言

一、 長期照護的定義

長期照護之定義,依Kane及Kane的說法,為提供缺乏自我照顧能力的健康、個人與社會照顧的服務,通常是持續一段長時間。而Weissert則對長期照護的服務對象、服務內容性質與服務提供者作了更加明確的說明-長期照護是對罹患慢性疾病的身心障礙者,提供診斷、預防、治療、復健、支持性及維護性的服務。這些服務可經由不同的機構或非機構設施獲得。例如:慢性病療養院、傷殘復健中心、安養院、護理之家等機構;或是非機構式的家庭。其目的在促使患者的生理、心理、及社會功能各方面皆達到最佳狀態(吳淑瓊,1998)。因而長期照護不僅具有連續性照護的概念,亦是跨越醫療與社會服務領域的照護。而一般用以鑑定功能失常與評估長期照護需求及其需求類型之依據指標為,日常生活活動能力(activity of daily living,ADLs),包含吃飯、上下床、穿衣服、上廁所、洗澡等,以及工具性日常生活活動(instrumental activity of daily living,IADLs),包含煮飯、洗衣、作輕鬆家事、購物、理財、外出活動、打電話、遵醫囑服藥等,與認知功能(cognition)程度指記憶、定向、抽象、判斷、計算及語言能力。至少一項以上的ADLs或IADLs功能不全者,即為長期照護的對象(阮玉梅,1999)。

Bordy 與Masciocchi認為長期照護應包含(1)機構照護(2)社區照護與(3)居家照護等三大類服務;Evashwick則進一步認為此三類服務應整合為連續的服務網絡,方能提供老人完整持續的長期照護(吳淑瓊、江東亮,1999)

機構照護提供二十四小時全天候的住院服務,服務內容包含醫療、護理、復健、個人與生活照護等。凡病情嚴重危急、依賴度高、或無家庭照護資源,並且不能以社區或居家方式照護的老人,均為機構照護的主要服務對象。目前,機構式照護在國內,包含養護機構與護理之家等兩類。

社區式照護不像機構式照護將老人集中照護,而是在老人居住的社區中提供服務。因此,接受社區服務的老人,不必完全離開熟悉的居住環境,仍可享有慣常性的生活方式。社區照護的服務內容包含技術性醫療護理與一般性之個人照護和社會服務等,其目的除提供居家失能老人本身照護外,也可輔佐家庭照護者來照護老人,增加老人留住社區的可能性。目前,台灣辦理中的老人日間照護與喘息(暫托)服務,均為社區照護服務。

顧名思義,居家照護乃將服務送到老人家中,或在老人家中提供長期照護服務。服務內容包含護理照護、個人照護、家事生活照護等,係由家庭成員擔任主要照護工作,同時搭配護理人員、社工人員或其他專業人員。國內所推行居家照護服務有居家照護、居家服務,包含家務及日常生活照顧服務(換洗衣物之洗滌與修補、文書服務、餐飲服務等)與身體照顧服務(協助沐浴、協助服藥、協助翻身、拍背等)等項目。

二、 國家干預的必要性

(一) 人口結構高齡化、疾病型態慢性化

我國國民生育率逐年下降,平均餘命逐年提升,台灣地區65歲以上老年人口,於民國82年9月已達147萬餘人,佔總人口的7%,未來30年間,由於戰後嬰兒潮邁入老年,台灣老年人口將暴漲三倍,到2030年老人所佔比率將高升為20%,屆時,幾乎每5位台灣人中,即有1位是65歲以上的老人(行政院經濟建設委員會,1996)。

而老年人口的疾病型態有慢性化的趨勢,依據「中華民國八十九年老人狀況調查報告」資料顯示,老年人口中罹患慢性疾病者占五十八%,其中有三十五%罹患心血管疾病,此外,有九%,約十六萬七千位老人表示無法自行料理生活,需人照顧。隨著人口快速老化,我國身心功能障礙或老衰的人口也同步急遽增加中,導致長期照護需求的暴漲。據估計,1998年我國老年人口中,約有15-30萬人因日常生活活動或認知功能障礙而需要長期照護,此項需要在30-40年間將成長四倍(吳淑瓊、王正等,1999)。

(二)家庭結構轉變,女性勞動參與率提高,家庭內照護工作人力萎縮

傳統上,家庭在長期照護服務上扮演著主要角色,從服務的提供、財務的支持,乃至於心靈上的寄託等。然而,由於社會環境的變遷,家庭結構及功能的改變,雙薪家庭與單親家庭的增加,代間居住安排型態轉變,均挑戰家庭是否能繼續維持其傳統的照護功能,即便有七0%的人口期望年老時能與子女同住,然卻事與願違,老人與子女同住的比例正逐年下降,而獨居自宅或進住長期照護機構的比例卻逐年攀升(如表一所示)。

表一:台灣地區六十五歲以上老人之居住方式

單位:%

 

年別

現住一般家宅

現住安養、養護機構

其他

 

與子女或配偶同住

獨居

與親朋同住

小計

民82年

 民85年

 民89年

85.80          10.47    2.54    98.81      1.04    0.14

84.91          12.28    1.41    98.60      0.90    0.50

82.90           9.19    1.28    93.37      5.59    1.00

資料來源:行政院主計處(1994),中華民國82年台灣地區老人狀況調查報告

內政部統計處(1997),中華民國85年台灣地區老人狀況調查報告

內政部統計處(2000),中華民國89年台灣地區老人狀況調查報告

(三)民意所趨

依據「中華民國八十五年老人狀況調查報告」資料顯示,人民認為政府應優先提供的老人福利措施中,「提供長期照護服務」居於首位,其重要度遠超越「老人急性醫療照護服務」和「老年國民年金制度」,可見民意依歸(表二)。以不同年齡層人口對表列各項老人福利措施的重要程度之差異觀察,可以發覺主張提供「長期照護服務」及「老人急性醫療照護服務」者,有隨年齡越大重要度數值越高的現象,顯示老年人口對「醫療」與「照護」服務的特殊需求高於其他人口群,其中,「提供長期照護服務」項目在七十五歲以上年齡組更高達83.96%的重要程度。(王正,曾薔霓,1999)由此可見老年人口對長期照護需求的迫切性。此外,未來老人之教育與經濟情況較佳,勢必要求較符合人性品質的照護,更加提升規劃與建構完善長期照護體系的重要性與必要性。

表二 :十五歲以上人口認為政府應優先提供之老人福利措施-按年齡分

 

民國八十五年十一月 單位:人;重要度

項目別

總人數(人)

提供長期照護服務

提供老人急性醫療照護服務

建立老年國民年金制度

鼓勵老人參與社團活動或社會服務

推廣長青學苑或老人教室等活動

安排老人就業服務

提供老人住家環境改善

總計 15~24歲 25~34歲 35~44歲 45~54歲 55~64歲 65~74歲 75歲以上

16055192 3469103 3726710 3543053 2088166 1538178 1162668 527314

71.36 68.44 70.80 71.84 72.16 70.83 73.86 83.96

40.88

 38.90 

39.86

 40.88 

40.86 

42.70

 44.55 

47.67

34.68 33.93 34.82 35.54 34.66 35.18 34.44 31.96

16.82 19.18 17.89 16.37 16.18 15.28 13.71 10.68

12.48 14.58 13.56 12.58 11.65 10.48 9.78 5.29

6.73 7.11 7.02 6.75 7.27 7.19 4.88 2.70

6.35 6.08 5.99 6.12 6.63 7.09 7.34 6.67

資料來源:內政部統計處(1996),中華民國八十五年老人狀況調查報告。引自王正,曾薔霓,1999。

(四)長期照護的特質

(1) 長期照護屬於伴隨性的風險

需要廣泛的醫療、經濟、社會、個人與支持性服務之身心障礙者,其自我照顧能力喪失的原因可能是由於疾病、殘障或老化,因而被定義為不能執行某些社會功能,而此社會功能執行能力的缺乏,並非一種典型的社會風險,如疾病、老年、殘障等,而是一種因其他風險(疾病、老年、殘障)而引起的「伴隨性風險」(Schulte,1998,引自黃筱薇,2000)。因而個人在年輕時容易缺乏對老年生涯中照護需求預先作出回應的自覺,多數依賴家庭內資源的配置應付此類伴隨性的風險,然而家庭內的照護資源若不足以負擔長期性的經濟負荷,家庭照顧能力日漸降低的情況下,失能者個人的生存權將受到影響,因而需要政府基於保障生存權的原則,介入並承擔起部分長期照護的責任。

(2) 長期照護需要面多樣且動態的性質

長期照護需要者本身特質的個別差異(如失能成因、性別等),以致其需要的長期照護服務也不相同,同時,長期照護在「持續的時間」、「需要的頻率」、「需要的內容」等面向上充滿變動性,個人需要照護的時間長短、次數與協助內容並非固定不變,照護者必須因應照護需求的變動而改變照護提供的型態。此外,長期照護同時包含「勞動面」與「情感面」的照護,除了心理上的愛與認同外,照護工作技術性與勞務性的層面佔了大部分的比例,當「勞」超過了「愛」,照護工作就成了一種義務與責任,以及對應的權利與報酬;當照護進入工作的意義時,長期照護已不再是失能者個人與家庭的問題,而是屬於公領域的公共事務,政府的角色與責任必將加重(王正、曾薔霓,1999)。

(3) 連續性照護概念下資源整合的重要性

就長期照護的供給面而言,長期照護具有連續性照護的概念,跨越醫療與社會服務領域,因而科技整合的專業團隊服務在提升照護品質上是不可缺的要素。政府必須承擔的是行政體系的整合與協調的責任,統籌各部會、層級的專門業務,同時在政策立法、人力技術、服務設施與財務規劃等面向上積極的介入,使長期照護在社會整體環境的配合下,滿足多元化的需求。

(4) 長期照護市場存在不完全市場

一個完全的私人市場(complete private market)是指只要產品的製造成本低於消費者願意支付的代價,則生產者就願意提供消費者所需產品的市場。但在另一方面,在若干特殊情形下,某些財貨與勞務的生產成本雖然低於消費者願意負擔的價格,但私人市場仍無法保證生產者會提供這種財貨與勞務來滿足消費者的需求。這種市場失靈的情況,經濟學者稱為不完全市場,也就是市場不存在,例如:保險市場(詹方冠譯,1996,引自黃筱薇,2000)。以長期照護保險為例,市場導向機制的私人保險存在著許多阻礙,使得私人的長期照護保險市場失靈,而無法提供適足的長期照護保障與符合資源配置的效率。就供給面(保險人)而言,由於人口統計上的不確定性(demographic uncertainty)、訊息的不對稱性所產生的逆選擇現象與道德危險等因素,購買保險的人多是風險較高的人,使得依平均風險來收取保費的公司無法維持財務平衡,因而長期照護保險人不願意出售長期照護保險的保單。因此,有長期照護需求的被保險人無法在私人市場中購買到其所想要的商品,此理由支持了政府的介入(徐偉初、蘇建榮,2000;黃筱薇,2000)。而在需求面(被保險人)方面,由於欠缺風險的認知、對目前消費比對未來消費較為偏好、對家庭照護比對正式照護較為偏好、私人長期照護保險保單的給付範圍有限、家庭所得無力負擔保費、或是社會救助機構提供照護等因素,使其不願意投保私人市場的老年長期照護保險(徐偉初、蘇建榮,2000)。

而即使長期照護保險存在,保險人也可能將潛在高風險與亟需長期照護者排除在外,使真正需要長期照護者無法獲得所需的照護,形成長期照護的不足(inadequacy)現象;或對之索取較高的保費,使得僅有較富裕的家庭才得以享受私人長期照護保險所提供的經濟資助,多數家庭均無力購買私人保險,以致違反相等需要獲得相等照護(equal need equal treatment)的公平原則(徐偉初、蘇建榮,2000)。基於上述種種因素,長期照護風險很難由私人市場提供保障,提供了政府介入的正當性基礎。

(5) 長期照護是一種殊價財(merit goods)

從公共經濟學的角度檢視,長期照護所提供服務之財貨屬性為殊價財的一種(王正、曾薔霓,1999)。殊價財具有下列的特性(黃世鑫,1998a,引自黃筱薇,2000):第一,可適用排他原則(exclusion principle),係指「對於某種特定財貨或勞務是否能夠消費,全視其是否支付代價。如支付代價,即可享有,否則即被排除」。第二,強制消費性,係指「個人對於這些財貨的享有,不能因個人的經濟能力不同,而有差異」。由此觀之,在財貨性質上,殊價財帶有一般市場交易的「私有財」之特性,亦有近似於「福利」的「公共財」性質,公共財一般而言經由租稅轉由政府提供;私有財則透過價格經由市場提供,然誠如前述,長期照護服務之需求,無法透過市場價格機制適切的獲得滿足,必須由政府與以補貼始能有效配置照護資源,因此長期照護服務屬於準私有財或準公共財,兼具保險與福利雙重混合屬性(王正、曾薔霓,1999),政府必須介入長期照護的生產與提供,補充市場功能,保障長期照護的基本消費不會因個人經濟能力的不同而有所差異。

(五)供需差距大,民眾需求無法藉市場機制獲得滿足

依照市場供需原則,需求應可自市場中獲得滿足,然目前長期照護市場出現市場失靈的現象,供給嚴重不足,這當中除了市場未能對長期照護突增的需求作出回應外,尚因為長期照護本身的特殊性,降低了長期照護服務的供給意願,包括長期照護持續時間長、牽涉複雜且需擔負重任的服務技術,再加上提供老人長期照護初期需要投注大筆資金購買房舍與設備等,造成業者顧慮提供服務卻無法回收的風險,因而影響了長期照護供給者的提供意願(駱巧玲,2000)。

就實際提供狀況分析,我國長期照護服務分屬社會福利與衛生兩大體系,目前長期照護資源供給的增加率不及需求的增加率,機構式照護方面,截至89年12月底止,社政體系下立案的老人養護機構與長期照護機構計31,135床;衛政體系下慢性病床約有一萬床,立案的護理之家7,919床;在居家及社區式照護方面,兩體系提供居家護理、居家服務與日間照護共29,342人之服務,提供率僅38%(行政院衛生署,2001)。和前述長期照護需要推估相較,明顯可見我國合法長期照護資源嚴重短缺,其中尤以居家及社區式照護服務資源更是欠缺,無法滿足民眾對長期照護服務的需求,因而政府必須介入,減少供給與需求間的差距。

(五)小結

就經濟學層面,政府基於市場失靈的理由介入長期照護,但就社會與政治層面,政府亦有其介入的正當性,在人口結構高齡化、疾病型態慢性化、家庭結構變遷、婦女就業率提高等背景因素下,個人或家庭已無法獨力自行解決長期照護的問題,部分長期照護問題已由個人層面轉為社會層面而成為社會問題,特別是女性主義者近年來所大力疾呼的女性照護者個人的公民權與社會權,必須由政府介入,透過公共政策加以解決。而在政治層面,近年來民眾社會福利意識抬頭,對醫療品質期望提升,未來對長期照護的需求勢必益加重視,政府有必要對此民意作出回應。

貳、 政策形成因素與發展分析

長期照護法令制度之訂定,係由多種因素的交互作用與變遷之下所形成,影響的因素可包括:(1)民眾需要的變遷(2)民眾對服務型態的偏好(3)社會對長期照護責任的歸屬(4)民眾的付費能力與意願(5)技術的進展(6)家庭照顧的能力與意願等(吳淑瓊、陳正芬,2000)。我國老人長期照護政策法令的發展歷史,大致可以老人福利法的訂定與修正作為時期分野,本文參考吳淑瓊、陳正芬(2000)的研究報告,分三階段探討之:

年代

時代背景

政策發展演進

與長期照護相關之內容

0

80年代前老人佔總人口比率低(在4%以下),長期照護需求不多,社會大眾基於傳統家庭倫理觀念,認為身心障礙者的照顧是個人與家庭的責任,公共政策極少關懷長期照護服務的提供,家庭一直是最主要的長期照護資源。

1980年公佈「老人福利法」。

首次法定我國老人福利機構,在社政體系下設有扶養機構、療養機構、休養機構、服務機構等四類機構。其中療養機構以療養罹患長期慢性病或癱瘓老人為目的,為我國第一個法定的長期照護機構。

0

政府視長期照護等同於療養機構照顧,以發展「濟貧式」的療養機構滿足長期照護的需求,大多用來收容貧困無依的老人,忽略一般老人對家庭外長期照護需求的大量成長,導致未經立案的小型私人療養機構興起。

1. 政府有感於家庭外長期照護需求不斷擴張,開始展開各種試辦計畫:在社政體系下,台灣省政府於1987年代開始試辦日間托老和老人居家服務;衛政體系於1987年試辦居家照護,1989年公保試辦居家照護給付,提供居家重度功能障礙病人技術性護理服務。

2. 1988年頒布「內政部加強推展社會福利服務獎助作業要點」。(於1999年更名為「內政部加強推展社會福利服務補助作業要點」)

鼓勵地方政府與民間機構推動中央的福利政策,由中央給予預算經費補助,導引民間資源投入社會福利,同時給予監督考核。 明定補助項目為: 

(1)改善或增加老人扶養機構設施設備。 

(2)改善或增設老人療養機構或療養設施設備。

 (3)補助縣市辦理老人在宅服務 

(4)補助縣市加強辦理老人日托或餐食供應有關設施。 (補助政策自1988年起,歷經12次的修訂,其中補助項目的變化,關係到長期照護發展趨勢,於後文說明。)

0

老年人口成長急遽,長期照護需求增長,社會、政治、經濟快速發展,家庭照顧功能示微,民眾社會福利意識提升,長期照顧資源供不應求。公共政策受衝擊,重大公共法案陸續推動。

1. 1991年公告「醫療發展基金申請作業要點」。

1. 以基金給予利息補助的方式,鼓勵民間醫院設置慢性病床,以應需後續療養之長期照護病人需求。 

2. 後於1995年1月公告修正,將醫院附設護理之家列為優先獎勵設置之範圍。

2. 1993年頒布護理機構設置標準。

3. 首度法定三類長期照護相關的護理機構:護理之家、日間照護、居家照護機構。

4. 1995年開辦全民健保。

3. 1995年全民健保將居家護理服務納入給付範圍,給付技術性護理服務,1996年擴大給付護理之家內之專業性醫療護理服務。

5. 1997年修訂老人福利法。(情境性因素)(註一)

4. 新版老人福利法訂定兩項與長期照護資源關係至鉅的法條:

(1)訂定長期照護相關的三類機構為-長期照護機構、養護機構、服務機構(日間照顧、臨時照顧、在宅服務等);並於1998年公佈機構設置標準,特別降低四十九床以下小型機構的設置標準,提升小型機構完成立案的可能性。

(2)訂定未立案機構負責人的罰則。

5. 行政院於1998年核定「加強老人安養服務方案」。

5. 加強推動養護機構、日間照顧、居家服務等資源的發展,明訂於每一鄉鎮、區普設「居家服務支援中心」以提供居家服務。

6. 行政院衛生署於1998年核定「老人長期照護三年計畫」。

6. 五項發展策略:

(1)普及機構式照護措施,輔導醫療機構與民間設立護理之家。

(2)增加居家護理服務量。

(3)提供每年1000人的機構式喘息服務。

(4)成立15家日間照護中心,提供300人服務。

(5)鼓勵試辦長期照護資源管理中心,推動單一窗口和個案管理制度,統籌社區資源,建立管理式服務模式。

 

參、 政策內容分析(國家干預的策略與內容)

由上表中的政策發展演進可歸納出我國長期照護政策的主要趨勢與變化情形如下:

一、以經費預算補助與利息貼補增加供給誘因,短期內大量增加長期照護服務供給:

過去我國社會福利制度對提供長期照護的看法,一向受到傳統家庭主義意識形態的影響,認為照顧老人理所當然是家庭的責任,因而政府在八0年代初期介入長期照護服務的提供也就十分有限,自八0年代末期,家庭外老人長期照護的需求開始擴張,政府始開始對此有所回應。政府在供給面以補助政策增加供給誘因,於社會福利體系中制定「內政部加強推展社會福利服務補助作業要點」,由中央給予包含建築、修繕、設施設備、人事與活動等方面的經費預算補助,減少供給成本,增加業者供給誘因,導引民間資源投入社會福利,以增加老人長期照護的供給,減少供需差距;在增加立案機構供給量的同時,亦明定考核獎懲標準,規範與保障立案機構的服務品質。而在衛生體系中,則以「醫療發展基金」先後針對民間醫院設立慢性病床與附設護理之家訂定獎勵措施,兩者之目的均在於刺激供給以活絡長期照護的市場。

而進一步探究「加強推展社會福利服務補助作業要點」自1988年制定後歷經的變化情形,明顯可見政府補助政策因應長期照護趨勢所作出的政策性回應(駱巧玲,2000):如前文所提及,長期照護的服務提供方式有機構照護、居家照護與社區照護三類,而落實於補助政策中共有五項,長期照護機構與養護機構、安養機構、日間照顧、老人營養餐食服務、居家服務,此五項服務名稱於各年度各有不同,但內涵大同小異(表三)。機構照護中「老人養護」一項自有補助政策以來,始終是政策發展的重點之一,可見政府對機構式照護的重視,但在八十八年度(含)之後,政策發展重點則轉向居家式與社區式照護,機構照護項目不再出現於政策性補助項目之列。而分屬於社區照護與居家照護的「日間托老」與「在宅服務」,於八十五年始列為補助項目之列,並分別於八十八年度與八十七年度更名為「日間照顧」與「居家服務」。由政策性補助項目的轉變來看,我國在老人福利服務供給面之補助,在早期是重機構而輕社區,但近年來則逐漸轉向較為重視居家式與社區式照護,顯示我國補助政策有因應長期照護的趨勢。

表三:加強推展社會福利服務補助作業要點「政策性補助項目」

八十二年度

八十三年度

八十四年度

八十五年度

老人養護 改善老人住宅設施 老人營養方案

老人養護 老人重病看護費補助 改善老人住宅設施 老人營養方案

老人養護 中低收入老人重病住院看護費補助 改善老人住宅方案 老人營養方案 老人保護 社區安養設施

老人養護 老人在宅服務 中低收入老人重病住院看護費補助 社區安養設施 日間托老服務 老人營養方案 改善老人住宅方案 老人保護

八十六年度

八十七年度

八十八年度

八十八年度下半年及八十九年度

老人養護 老人在宅服務 中低收入老人重病住院看護費補助 社區安養設施 日間托老服務 老人營養方案 改善老人住宅方案

老人養護 老人保護措施 老人居家服務 中低收入老人重病住院看護費補助 社區安養設施 日間托老服務 老人營養方案 改善老人住宅方案

建立老人保護網絡 中低收入老人重病住院看護費補助 中低收入老人特別照顧津貼 推廣老人居家服務 改善老人住宅設施設備 辦理老人日間照顧服務 老人營養餐食服務

建立老人保護網絡 中低收入老人重病住院看護費補助 推廣老人居家服務 改善老人住宅設施設備 辦理老人日間照顧服務 老人營養餐食服務

資料來源:內政部社會福利服務補助作業要點。轉引自駱巧玲(2000)

而「醫療發展基金申請作業要點」則是以擴展機構式照護服務為目的,鼓勵民間醫院設置慢性病床,後因慢性病床成本太高,且不能提供長期照護個案適切服務,於是在1995年在鼓勵長期照護機構的設置上,將發展重點轉為護理機構而非慢性醫療機構,鼓勵民間醫院附設護理之家,促使護理之家普及設置。

二、財務支持措施以有限的健保給付為主

目前我國對長期照護在財務面的投入十分有限,僅於社會福利體系中對中低收入戶有機構式和居家式的服務救助,另在衛生體系中將重症病患的居家護理服務納入全民健保給付,但其可照顧的範圍十分狹窄,絕大多數長期照護的財務負擔仍是由個人與家庭獨立承擔,經濟狀況較差者仍無力購買服務,在長期照護需求持續成長之下,缺乏一套制度化的財務機制,將使家庭無法負荷。

三、偏重機構照護普及化,忽略居家與社區照護設施發展

因應高齡化社會的來臨與長期照護需求的不斷增長,行政院在八十七年行核定內政部的「加強老人安養服務方案」與衛生署「老人長期照護三年計畫」(內政部,1998;行政院衛生署,1998)。其中,老人長期照護三年計畫的量化目標指出,將獎勵增設護理之家之床位,輔導現有部分公、私立醫院病床設置護理之家及增加社區照護資源,發展「居家護理」及「居家服務」整合模式,而在「加強老人安養服務方案」中,亦以積極鼓勵並補助安養機構改善設施設備,輔導轉型辦理老人養護業務,同時輔導未立案機構合法立案為方案內容之一,並明定於每一鄉鎮、區普設「居家服務支援中心」以推動居家服務資源的發展,同時增加長期照護服務的可近性與普及性。但分析其實施策略發現,「老人長期照護三年計畫」中對護理之家的發展積極明確,但對於居家支持服務的發展策略,限於現行健保居家照護給付標準、減稅、津貼等配套措施未配合建構,以致阻礙居家服務設施之發展(吳淑瓊等,1999)。如前所述,截至八十九年十二月底止,居家及社區式照護提供率僅38%。但分析老年人口對安療養機構之需求發現,表示不需要或很不需要者較需要者多,比例約是2:1,再依未來老人居住意願來看,五十歲以上的人口認為最理想的養老居住方式是與家人同住,且就實際居住方式而言,老人絕大多數亦與家人同住(內政部統計處,中華民國八十九年老人狀況調查報告)。由此可見目前偏重機構照護普及化的政策原則與多數民眾對居家式服務的喜好與需求不符。計畫中對機構發展投入遠多於居家服務,可能壓縮居家支持措施的發展,造成過度機構化的現象,易引導我國走向「重機構、輕社區」發展之虞。

肆、 政策建議與展望

完善的長期照護制度與照護政策是由政府結合社會整體力量,提供資源以援助家庭,維持照護資源供給與需求間的平衡(王正、曾薔霓,1999),而此正是國家干預的目的。國家干預市場,引導市場走向,在家庭照護資源短缺,但多數長期照護需求者仍偏好在家安養的情況下,提供居家與社區式照護等家庭支持性服務,即在於依循「家庭互賴」的原則,強化家庭照護的功能(吳淑瓊,1998),國家與家庭維持支持性的關係。國內多數學者均依OECD國家的經驗為例,提出以「就地老化」(aging in place)為我國長期照護政策發展之目標(吳淑瓊,1998;王正,1999),避免世界主要工業化國家大量發展機構服務所導致之過度機構化的缺點,降低照護成本,讓有長期照護需求的民眾能延長其留住在家庭與社區中的時間,保有尊嚴而獨立自主的生活。「就地老化」目標的提出,代表著長期照護提供本質的改變,一方面擴大了長期照護提供的型態,在原先機構式照護的方式外,更引進多元化的居家與社區服務模式,提供需要者更多選擇的機會,增加留住社區的可能性;一方面在照護的意識形態方面,從消極的收容,進步到追求自主獨立的正常生活型態,讓長期照護具有更正面的意義(吳淑瓊,1998)。而「就地老化」的目標同時也意味著家庭是長期照護需求者主要的照護資源提供者,當國家以強化家庭照護功能為干預目的時,對擔負大多數照顧責任的家庭照護者,支持性的政策更形迫切。支持家庭照顧者的策略可包含:勞務性支持、心理性支持、經濟性支持與就業性支持方案(呂寶靜、陳景寧,1996)。勞務性支持方案可行的方法如提供居家護理服務以補足家庭照顧者專業能力的不足;提供居家服務來分擔家庭照顧者的家務勞動;提供日間照護可在白天暫代照顧者提供服務;提供短期臨拖服務代替照顧者短期照顧,讓照顧者獲得休息等。心理性支持方案主要是解除照顧勞務所帶來的負荷、壓力、無助、孤立與挫折等心理問題,可以藉諮商服務、照顧者支持團體與教育訓練課程等方式,解除照顧者的情緒壓力,提升照顧品質與照顧能力,達到互助的效果。經濟性支持方案則是對家庭照顧者因提供照顧而犧牲就業機會的補償性措施,大致可分為稅賦優惠與現金給付兩種,前者包含免稅、減稅與寬減額等,後者則主要為照顧者津貼補償照護工作。至於就業性支持方案,是企業界對必須擔負照顧責任的員工給予支持,以助家庭照顧的持續。支持方法包含:顧親假、彈性工時、彈性上班地點、及補助企業辦理托老等服務措施。

政府基於有效率的配置資源與公平的分配所得之原則,干預無法滿足需求的私人市場,透過公部門的運作,進行長期照護財務機制的規劃與普遍式服務的提供,但公部門終究無法滿足所有的需求,長期照護的責任不太可能完全歸由國家負擔,因而個人與集體責任共同分攤的原則是較務實的做法。由各國長期照護改革趨勢與我國社會福利發展趨勢可知,在長期照護需求不斷增長的壓力下,未來長期照護的供應將朝政府與民間共同負責與合作的方向發展,在長期照護資源發展的面向上趨向民營化的目標(吳淑瓊,1998)。在服務提供方面,鼓勵開放民間營利與非營利志願組織投入服務資源的開發,結合個人、群體、公營、民營與志願非營利組織的資源與力量,增加服務供給的多元性與民眾使用的選擇性。政府同時扮演的是服務的「供給者」、「購買者」與「規制者」的角色,透過公辦民營等方式減輕政府的負擔與干預的程度,加重民間部門服務提供的角色,並由中央訂定法規,建立有效的管理制度,包含機構設置標準、價格制定、專業人員資格、獎勵辦法、評鑑標準等,國家與民間市場維持立基於有效監督管理機制的合作式夥伴關係,透過雙方資源的結合,平衡市場供需差距,並提升長期照護服務的普及性與可近性。

而在另一方面,國家干預角色的釋放亦須展現在「分權化」的決策機制上,改變目前所有長期照護政策與推行完全集中於中央主管機關辦理的制度,將提供長期照護的責任下放到地方政府,由地方依各地區的特性與民眾需求,自行規劃施行策略,而中央則制定最基本的標準,規範與確保地方政府決策與規劃管理的能力,如此得以減少決策階層與民眾之間的距離,促進適切服務的提供(吳淑瓊,1998)。

透過「民營化」的發展策略,國家與民間資源的結合以支持家庭照護的功能,而在資源的配置上自然應以多數個人與家庭的喜好與需求為原則,在設施資源方面,首先優先的是「社區優於機構」的服務發展原則,優先發展社區式的長期照護服務資源,例如居家護理、日間照顧、短期臨拖服務等;而機構式服務資源也應兼顧到「就地老化」的政策目標,朝社區化、小型化的方向發展,使得有照護需求的民眾,能留住在熟悉的環境中獲得有品質的生活。此外,必須考量到長期照護需求多元化的特質,在人力資源的發展上,應擴大專業人員參與的層面,包含醫療、護理、社工、心理、營養、復健等。除統籌、整合與協調不同專業領域的服務提供外,亦須擴大各類照護人力的培訓,包括各類專業人力、護理佐理員、居家服務員、志工等,以專業團隊服務模式滿足失能者多層面的需求。

在服務提供方面,為掌握服務提供的效率與效益,使需求者獲得連續性與整合性的服務,個案管理制度是必須採行的策略。其功能包括:(1)各類服務的整合協調;(2)評估判斷必要服務,避免重複浪費;(3)依病人的狀況擬定照護計畫,提供適切服務;(4)控制服務使用的價格與成本(吳淑瓊,1998)。因而個案管理得以滿足長期照護需求者動態與多元化的需求本質,尊重個別化的原則,提供失能者適切的服務內容,達到需要者導向的服務目標。同時,藉各類服務間的整合協調,確保服務連續性,除避免資源浪費外,亦可落實成本控制的原則。但個案管理制度的有效執行,必須良好配合的是各專業服務領域的團隊合作,以及服務轉介網絡與協調系統的建立,最根本的仍是必須整合相關的行政部門,透過跨領域的行政團隊支持跨領域的服務團隊;並應建立長期照護資源與人力供應資料庫,再加上照護需求者之資料檔,以方便資源的整合協調與提供,在供需資料的配合下,幫助轉介體系的有效運轉(吳淑瓊,1998)。

而在財務體系的建構方面,長期照護是個人、國家與社會的共同責任,政府有責任引導長期照護的財源籌措,並規劃財務制度。由於長期照護是一種殊價財貨,在財源籌措上具有其混合的特性。檢視先進國家長期照護財源籌措的方式可發現,各國採取何種方式來解決長期照護的財務問題,與其對長期照護問題的界定有關。若將長期照護視為一種普遍性的「社會風險」,則採社會保險的方式作為財源籌措之方法;若將長期照護視為一種「社會需要」,且認為是公民權所涵蓋的範圍,則提供普及性的長期照護服務,財源則以一般稅收為主;若缺乏公民權的概念,則採資產調查的方式作為長期照護提供的根據,非低收入戶的民眾必須以私人付費的方式購買服務(盧瑞芬,1997;黃筱薇,2000)。依此可見,不同的價值理念,對長期照護財源籌措的方式即有不同的看法。目前國內缺乏精確之長期照護費用估算與長期照護需求評估,因此應於長期照護財務制度規劃之時,進行大規模與科學化的評估調查,確實掌握長期照護需要的人數與特性,依此推估出較精確的長期照護費用及其成長趨勢。而針對我國長期照護財源籌措的可行方案,國內各界已累積相當多的評析與討論,多數學者傾向採取多元財務的設計,亦即整合長期照護與年金、健保、社會救助體系間的財務配合,並以「社會保險」的方式為主要方向,研擬獨立的長期照護保險制度,以符合「風險分擔、社會共濟」的原則(吳淑瓊,1998;黃筱薇,2000)。

政策的建立是引導長期照護體系正常發展的必要條件,在人口老化帶來普遍性長期照護需求的壓力下,政府的角色不應再以救濟貧窮個人或家庭為目標,而應以個人與集體責任共攤的原則作為政策規劃的原則,由國家扮演制度規劃者、管理者與使能者的角色,使能建構一個以服務需要者導向的長期照護服務體系。

註釋

1. 九0年代,長期照護市場需求暴增,小型未立案養護機構因而鉅量增長,其品質低落,火災頻傳,社會大眾迫切要求及早納管,因此,如何約束此類機構成為新版老人福利法的修法重點。

參考文獻

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