國政研究專題

【社會安全】

 全民健保醫院合理門診量政策之影響

李玉春 

 陽明大學衛生福利研究所副教授

 為解決全民健保財務日益困難的窘境,健保局於今年元月起實施醫院合理門診量。對醫療院所而言,健保局先前實施年餘的分局財務控管以及加重部分負擔措施,已使申報之醫療費用成長率由過去年平均的10.5%下降近一半到八十九年度(88/7-89/6)的4.9%,因此上述措施的實施,對醫院不異雪上加霜,難怪連醫管界大老都被逼紛紛出招,以力挽狂瀾,扭轉劣勢。

醫院雖不贊成合理門診量的實施,但面對健保局的財務困境,且基層醫療自健保開辦時即已實施合理門診量,最終醫院只能選擇就合理量計算方案與相關配套措施加以討價而無法全盤反對。

合理門診量或稱遞減式門診診察費之構想始自衛生署健保小組在全民健保規劃時期,原係改革門診診察費之配套措施之一。健保小組乃參考加拿大醫師收入高額折付方案(income threshold),對個別醫師超過一定臨界點以上之收入打折支付之精神,擬藉診察費的提高,合理門診量的實施,與藥品利潤的減少,配合總額支付制度以鼓勵醫師多重視醫師的專業診療服務與評估,花費較長時間診療病人或對病人提供詳細的說明,以提昇醫療品質,而病人既不必多次複診,醫師亦不須靠大量的門診、藥品或檢查彌補其收入,最終達到合理使用健保資源之目的。

但政策的執行往往未必如願,總額制度延後實施,藥品利潤依然存在,使醫師行為無法合理導正;而合理門診量雖在基層如期實施,但最需要規範的醫院反未實施,造成嚴重的矛盾現象。

醫療市場生態消長與醫院合理門診量政策形成背景

健保局之安全準備目前雖仍有盈餘,但因精算費率已超過4.25%,每月收支開始出現逆差,依據健保財務責任制度之設計,不久的將來應有可能調整費率以為因應。但新任署長亦已宣示:在開源節流措施未實施前將不調高健保費率。因此最近一年,健保局所有員工無不戮力以赴努力維持健保財務之平衡。上述措施仍只是健保局短期費用控制措施;中長期措施則在加速推動論病例計酬和實施總額支付制度,以提供財務誘因,鼓勵醫療院所改變醫療行為,藉以達到合理分配並使用醫療資源,提昇醫療品質並合理控制費用之目的。

醫院之所以首當其衝,係由於近年來醫院擴張過速,競爭日趨激烈,為償付醫院巨額的投資並彌補住院及急重症照護利潤之不足,多數醫院大肆擴張利潤相對為高且較不受硬體限制的門診,除夜間門診外,早安門診、黃昏門診並非罕見,藉門診接泊專車擴大醫院版圖,或提供各種優惠措施以爭取更多病人上門,更是醫院競相仿效之策略。醫院醫師花費太多時間看門診,難免影響急重症病人的照護品質及照護之意願。醫院擴張門診當然難免大小通吃,若以呂碧鴻教授對門診病人適合就醫地點的架構為基礎,分析醫院的健保門診病人,則在區域或以上層級醫院中,大約有50%可在各層級就醫,其餘的病人中約有23%的病人適合在基層就醫(地區級的醫院則分別為47%及42%),可見醫院門診的擴張確實可能影響基層診所之生存。以與醫院同期的申報費用而言,基層費用成長率由13.7%降至4.8%(八十九年度已呈負成長),每家平均申報費用由9.5%降至2.8%。而基層門診費用占西醫門診費用百分比,更因醫院門診的擴張由42.9%降至40%以下。面對醫院強勢的競爭,基層診所不得不積極游說陳情,要求醫院亦應比照基層診所實施合理門診量以及建立轉診制度,以使病人回流基層。就健保局立場而言,在費用控制之壓力下,且基於鼓勵基層醫療照護為聯合國世界衛生組織之基本政策,故為導正醫院的角色,減少醫院不斷擴張門診的誘因,以控制門診費用,並鼓勵醫師提昇門診品質。基層醫療的訴求雖為該政策推波祝瀾,但嚴格來說政策之形成,仍出自健保局之主動規劃。

合理門診量是否有助於控制醫院門診量並控制門診費用?

合理量的訂定係依據醫院層級,以前一年門診量之50-65%為合理量之切點,並分別依據各層級醫院前一年之每日平均門診人數、急性病床係數、以及專任主治醫師係數加權計算之。就醫院整體而言,合理門診量對醫院財務影響最大的參數為合理量之切點:適用於合理量的門診愈高,財務影響愈小,若依據健保局估計,整體而言,節省不到5億,而醫院更關心的是:因合理量節省的經費是否用於調整急、重症醫療?

醫院合理門診量能否如基層所願抑制醫院門診量呢?或會不會如醫院所言將嚴重影響病人就醫可近性呢?由於門診診察費平均而言只佔醫院每次門診費用25%,影響不大;更何況超過合理量之門診雖然打折但健保局仍予以支付,故只要後者之支付點數(或每次門診利潤)高於醫院門診之邊際成本,醫院仍會持續看診,因此合理門診量的實施未必提供足夠誘因,使醫院減少門診量。此外由基層醫療實施合理量的實證資料亦可發現,實施之後,門診量並未減少,且平均看診人數多者百分比持續增加。但就門診支付價格而言,因超過合理量的部分打折支付,若醫院門診量不變或增加,平均每次門診診察費勢必降低,如基層門診加權平均診察費即在八十四到八十五年間即由203.6降至200.9元。因此醫院合理門診量的實施確有助於減少門診之單價支出,除非超過合理量的門診不予支付,或其支付額低於醫院門診之邊際成本,醫院未必減少門診量。因此正本清源的方法仍需配合實施總額支付制度,才能就價量同時考量,避免汽球效應。而對病人而言,除少數醫院之外,病人就醫可近性應不至於受到嚴重影響。

基層醫療的省思

依據上述立論可推之,醫院合理門診量雖對健保之支付價格可能有一定之影響;但在總額支付制度未實施前,醫院未必如基層所願將病人釋放出來給基層,基層醫療欲借醫院合理門診量以改變基層與醫院競爭的醫療市場生態恐亦未必如願。在危機意識之下,基層醫療已逐漸凝具共識,願意實施(或至少願意參與規劃)西醫基層總額支付制度。但也有不少呼聲要求先實施醫院合理門診量再實施基層總額支付制度。

基層醫療院所在就醫可近性方面的競爭力,原優於醫院,但受保險支付制度之影響,以及醫師在執業型態方面的自我設限,基層的競爭力每況愈下,例如勞保時代的甲乙丙表及免審範圍,嚴格限制基層服務之範圍,健保後雖開放明細表之申報,但很多醫師為避免抽審放大回推,寧可自我設限選擇簡表申報,因此在用藥種類、開藥天數、檢查治療的提供等方面不免受到相當的限制,即令採用明細報申報,審查醫師對不同層級院所審查標準的偏差亦限制基層醫療之執業型態,因此基層醫師常有健保支付係看廟(醫院層級)而不看和尚(醫師資歷)之嘆。

綜合言之,基層與醫院在門診方面的競爭,並非僅是醫院單方的問題,即令實施醫院門診合理量或建立轉診制度,基層醫療之支付制度若未改善或基層醫師若不改變診療型態,病人仍會湧向醫院(尤其慢性病人)。為今之計,基層醫療院所除積極爭取基層診所總額預算之合理成長外,亦應積極謀求改善基層診所之支付制度、審查制度以及自我設限的診療型態,才能與醫院公平競爭。甚至在地區預算的架構下,團結起來以團體的名義與醫院協商合理的合作條件,而非坐以等待不確定的政策或醫院善意的回應。

(本文前曾刊登於90.01.15中央日報智庫論壇)

 

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